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从痹辨治银屑病

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银屑病是皮肤科临床多发疾病,易于诊断,但治疗颇为棘手,现代医学对其病因病理尚不能完全阐明,祖国医学的“干癣”“松皮癣”“白疕”等与之相类似。《外科大成》云:“白疕,肤如疹疥,色白而痒,搔起白皮,俗呼蛇风,由风邪客于皮肤,血燥不能荣养所致。”对其病因多认为“风邪”“血燥”“血热”,治疗也多从这几方面着手。笔者根据多年的探索,认为风寒湿三邪是主要致病因素,燥为表象,系因风寒湿三邪痹阻经络,气血滞停,肤失濡养而表现出干燥脱屑的症状。治疗多从疏风化湿着手。现初步探析如下。

理论依据

《内经·痹论》云:“风寒湿三气杂至合而为痹也……以秋遇此者为皮痹”又云:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”从字面上解释,痹为不通之意,亦即是由风寒湿三邪痹阻经络而形成的一系列疾病。在痹论中提及皮痹病名,论述了其发病季节为秋季,而对其病症未有论述。对痹证所表现的症状,又云:“痹或痛或不通……或燥或湿其故何也。”但其后对因痹致燥的病理机转又缺乏论述。笔者根据银屑病好发于秋季,表现以皮肤干燥脱屑为特点,认为“皮痹”与银屑病有一定的相似之处。

银屑病皮损发无定处,病程缠绵难愈,也与风寒湿三邪致病特点相符。风为百病之长,善行而数变,所以皮疹发无定处,此消彼长,风邪伤人往往兼夹寒湿二邪,寒主收引,寒邪束表,经脉挛缩,气血凝滞,肤失濡养,故皮肤燥痒,白屑多,湿性重浊,粘腻难解,是故病程缠绵,反复发作。

现代医学将银屑病分为寻常型、关节病型、脓疱型及红皮病型四种,其相互间的演变亦可用风寒湿三邪贯穿解释。

  1. 风寒湿三邪袭于肌肤,气血不畅,肤失濡养或郁久化热生燥发为寻常型;
  2. 久而不愈,或正虚邪盛,风寒湿三邪传舍于经络则发为关节肿痛之关节病型,寒湿化热湿热蕴结生毒而生脓疱型;
  3. 六气皆从火化,湿热郁久化火生风而成红皮病型。

辨证论治

风寒湿型

此证型相当于寻常型银屑病,多在秋冬发病,病程短,皮疹多为点滴样,皮疹数目不多,发展较慢,皮疹色泽淡红,新病时可伴有肺卫表证,舌质红苔白薄,脉浮。凡此种种正是本证型的辨证要点,系风寒湿束表,营卫阻遏,经脉不利而作。解表散寒化湿是治疗原则,方选麻黄加术汤加减,药用炙麻黄、桂枝、杏仁、苍术、白术、生苡仁、秦艽、土茯苓、甘草等。方中炙麻黄、桂枝发汗解表散寒,杏仁助其宜肺,苍白术、生苡仁、土茯苓、秦艽以祛在表之寒湿,同时用白术以制麻黄,不至汗出太过,甘草调和诸药。

风湿热型

此证型相当于进行期银屑病,皮疹迅速漫延全身,色鲜红,皮屑多,有同形反应现象,瘙痒剧,舌质红苔薄微黄,脉数。这也是该型的辨证关键。风寒湿三邪搏于肌肤,正气尚存,邪不随经内传,郁久化热,热助邪势故皮疹迅速泛发,色泽鲜红,皮屑多。邪虽热化但仍滞留于表,治当宣肺解表,清热化湿。方选麻黄连翘赤小豆汤化裁。麻黄连翘赤小豆汤是治阳黄兼表证的经典方剂,用本方治疗风湿热型银屑病是取麻黄、杏仁辛散在表之风邪,连翘、桑白皮、赤小豆清泄湿热,大枣、甘草调和脾胃,加荆芥、防风、白术、土茯苓以祛在表之湿气,热邪较重加石膏以清泄内热。诸药共奏宣肺解表、清热化湿之效。

邪阻经络型

本证型相当于关节病型银屑病,辨证要点为在典型的银屑病皮损的基础上,出现关节肿胀疼痛,活动受限甚至僵硬畸形,弯曲不能伸直,舌质淡苔薄白微腻,脉弦或濡。此系久病失治或正虚邪盛,风寒湿随经入络而作。治当祛风除湿,活血通络。独活寄生汤加减。药用羌活、独活、桑寄生、秦艽、防风、桂枝、制川乌、牛膝、当归、川芎、土茯苓等,正虚不能胜邪加黄芪、党参。

湿热蕴毒型

该证型相当于脓疱型,临床表现除有银屑病的皮疹外,伴有多数大小不等的浅在性、无菌性脓疱,损害好发于掌跖部,亦可泛发全身,严重者可伴发热、口渴、尿黄便结等全身症状,舌质红苔黄、脉滑数。风寒湿三邪痹阻肌肤,日久化热生毒,治当清热化湿解毒,方用黄连解毒汤合五神汤加减,药用黄连、黄芩、黄柏、土茯苓、银花、紫花地丁、七叶一枝花、生苡仁、车前子等。

湿热化火型

相当于红皮病型银屑病,辨证要点是全身皮肤呈弥漫性潮红、灼热、鳞屑呈叶片状脱落,伴轻重不等的发热、心烦、口渴、溲黄便秘,舌质红绛苔少,脉滑数。系湿热郁久化火生风,治当清热解毒、凉血养营,方用犀角地黄汤加减,药用水牛角、玳瑁、玄参、生地、沙参、银花、淡竹叶、山栀、黄芩、黄连等。

病案举例

殷某某,女,26岁。1992年11月28日初诊。四肢出现红色斑块,微痒15日就诊,发病前有感冒史,经治愈,用药不详。愈后不久于下肢出现两枚红斑,脱屑,微有痒感,未经治疗,近来上肢亦有出现,遂来我科门诊。检查:四肢伸侧零星散发浸润性红斑,色淡红,境界清,上覆白屑,有薄膜现象及点状出血现象,躯干、头部均未见皮损,舌质红苔薄白,脉浮。证属风寒湿束表,营卫不和,经脉不利,肤失濡养。治法疏风散寒祛湿。方选麻黄加术汤化裁:炙麻黄、桂枝各5g,生苡仁、土茯苓、生槐花各30g,杏仁、白术、苍术、蜂房、威灵仙各10g,粉草6g。5剂后皮疹色泽变淡,皮屑减少。效不更方,原方再进10剂后,皮疹全部消退,留有轻度色素减退斑,随访三年未复发。

陈某,男,41岁。1995年6月27日初诊。全身起疹剧痒月余,患银屑病三年余,曾多方治疗未愈,用药不详,因皮疹少,自觉症状轻,遂放弃治疗。进入6月份来,皮疹迅速增多,瘙痒剧烈而来我科门诊。检查:全身多发鲜红色浸润性红斑,境界清,上被多层银白色皮屑,有薄膜现象及点状出血现象,抓痕满布,可见条索状损害,头部有类似损害,头发呈束状改变,舌质红、苔薄黄,脉数。证属风寒湿困表,郁久化热生火而作。治以宣肺解表,清热化湿。麻黄连翘赤小豆汤加减:麻黄、全蝎各5g,杏仁、连翘、桑白皮、赤小豆、荆芥、白术、六一散(包)各10g,生石膏(后下)20g,土茯苓、生苡仁各30g。5剂后瘙痒减轻,皮疹色泽变淡。续服10剂后,瘙痒已除,躯干、上肢皮疹全部消退,唯下肢仍有部分皮疹未愈。湿性重浊,此乃湿气未除之征,故用原方去石膏,加秦艽、独活各10g。再进10剂后,皮疹全部消退。随访一年未发,后失访。

本文摘自《四川中医》,1999年第12期,作者/蒋蔚。编辑/唐义超,校对/姜春颜、朱名扬。

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